La neurofibromatose

La Neurofibromatose (NF) est une maladie génétique très fréquente (la deuxième maladie génétique en France après la mucoviscidose) et touche en moyenne une naissance sur 3500.

C'est une maladie à transmission autosomique dominante, cela signifiant qu'un individu atteint a un risque de 50% de la transmettre à ses enfants. Il existe néanmoins de très fréquentes néomutations du gène incriminé expliquant les nouveaux cas sans histoire familiale, qui représentent près de la moitié des cas de NF de type 1 en France.

L'expression clinique de cette maladie est très variable, même parmi les membres de la même famille. En fonction de ses manifestations cliniques, on peut identifier plusieurs formes de NF, de la NF de type 1 jusqu'au type 7.

La différence d'expression clinique entre la NF 1 et la NF 2 a été expliquée récemment par l'identification des deux mutations génétiques distinctes (sur le chromosome 17 pour la NF 1 et sur le chromosome 22 pou la NF 2).
La neurofibromatose de type 1 est la plus fréquente (95 % de toutes les NF). Elle est également connue sous la dénomination de maladie de Recklinghausen, d'après le nom du baron Von Recklinghausen qui l'a décrite pour la première fois en 1882.

Les critères diagnostiques de la NF 1 et de la NF 2 ont été précisés par la Conférence de consensus du National Institute of Health et regroupent des critères dermatologiques, neurologiques, ophtalmologiques, osseux et génétiques.

  • Prise en charge

Une fois diagnostiquée, la NF 1 nécessite une prise en charge multidisciplinaire. La variabilité de l'expression clinique, l'évolution imprévisible et le risque des complications imposent un suivi régulier de ces malades. Ce suivi est effectué en France par des équipes multidisciplinaires appartenant au réseau NF - France.

Les complications peuvent survenir très précocement et nécessitent une prise en charge rapide autant pour leur risque social (les difficultés d'apprentissage, les déformations des neurofibromes plexiformes mutilants) que pour leur morbidité et mortalité (gliome des voies optiques, dysplasies osseuses, HTA, macrocéphalie, neurofibromes spinaux et des nerfs périphériques, scoliose évolutive, tumeur maligne etc.).

La gravité de cette maladie augmente généralement avec l'âge et il n'existe aucun signe prédictif de l'évolution, raison pour laquelle même les formes qui paraissent bénignes nécessitent un suivi.

Le suivi implique un interrogatoire et surtout un examen clinique permettant de déceler l'évolution des lésions déjà existantes et d'identifier l'apparition de nouvelles manifestations. Les examens complémentaires ne sont pas proposés de façon systématique chez l'adulte, et ne sont justifiés que sur des arguments cliniques. Chez l'enfant, l'examen ophtalmologique pouvant s'avérer difficile, une IRM cérébrale est systématique.

  • Traitement des manifestations cutanées

En collaboration avec la dermatologie, la chirurgie plastique s'occupe de la prise en charge thérapeutique des manifestations cutanées : les taches café au lait, les lentigines et les neurofibromes.

L'évolution des techniques de chirurgie plastique et de dermatologie permet, dans certains cas, de répondre de manière satisfaisante aux demandes des patients.

Cependant, pour les formes très agressives avec neurofibromes plexiformes mutilants, la prise en charge reste difficile et limitée, permettant juste une amélioration mais pas un retour à un état normal.

  • Les lentigines

Ce sont des lésions semblables aux TCL, mais de petite taille et situées au niveau des plis axillaires et inguinaux, apparaissant plus tard dans l'enfance.

  • Les taches café au lait (TCL)

Les TCL sont les premières manifestations de la NF 1. Elles sont souvent congénitales, de dimensions très variables (de 0,5 à 50 cm) et de couleur marron plus ou moins foncée.

A l'âge adulte leur nombre semble se stabiliser voire diminuer. Des succès thérapeutiques par laser ont été rapportés avec laser YAG, Q-switch ruby et pulsés, avec des résultats cependant temporaires Des aggravations ont toutefois parfois été mentionnées.

  • Les neurofibromes

Les neurofibromes sont des tumeurs bénignes d'origine neurologique.

Il existe plusieurs types des neurofibromes : neurofibromes dermiques, neurofibromes nodulaires périphériques et neurofibromes plexiformes.

  • Les neurofibromes cutanés (dermiques)

Ce sont des tumeurs qui se développent dans le derme et l'épiderme.

Elles sont molles, mobiles avec la peau, souvent pédiculées, de couleur chair, rosée ou violacée, de tailles variables, souvent prurigineuses, voire même douloureuses quand elles ont une composante sous cutanée.

Quand ces tumeurs bégnignes sont de petite taille (moins de 2 cm) la méthode de traitement de choix est le laser CO2 ou l'électrocoagulation.

Pour les tumeurs supérieures à 2 cm, une excision chirurgicale est proposée, sous anesthésie locale ou générale, en fonction de l'étendue et du nombre de lésions.

  • Les neurofibromes plexiformes (NF plexiformes)

Les NF plexiformes sont des tuméfactions de taille variable, avec la peau d'aspect anormal, qui intéressent le tégument dans sa totalité, et infiltrent le plus souvent massivement les tissus voisins (muscles, os etc.), avec un gros risque hémorragique lors des traumatismes. Ils évoluent depuis l'enfance, entraînant avec le temps d'importantes déformations avec un retentissement esthétique et fonctionnel important.

Leur prise en charge chirurgicale est complexe et doit être réalisée par des équipes expérimentées, compte tenu du risque vital (hémorragies) et de la nécessité d'approche souvent multidisciplinaire (chirurgie plastique, maxillo-faciale, neurochirurgie, chirurgie orthopédique). Leur résection est modelante, permettant une amélioration esthétique et fonctionnelle, sans chercher une exérèse complète, souvent impossible ou mutilante.

  • Les neurofibromes nodulaires (NF nodulaires)

Les NF nodulaires peuvent être sous cutanés ou profonds.

Les NF nodulaires sous cutanés sont de petite taille, avec la peau supra jacente non modifiée, de consistance ferme, douloureuses et avec des paresthésies à la palpation.

Les NF nodulaires profonds sont situés sur les grands troncs nerveux périphériques et ils engendrent d'importantes douleurs et des troubles fonctionnels. L'indication d'excision doit être prudente (suspicion de transformation maligne par exemple), puisque leur exérèse est difficile, nécessitant souvent un sacrifice nerveux avec des conséquences fonctionnelles.

Les NF nodulaires ne doivent pas être confondus avec les schwanommes qui sont des tumeurs bénignes avec symptomatologie semblable, mais d'origine différente et faciles à enlever par énucléation.

  • Conclusion

La neurofibromatose est une maladie complexe, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire dans les réseaux NF - France qui peuvent proposer des projets thérapeutiques à long terme et un suivi adapté à chaque malade.